Anamnesebogen Kinder (bis 12 Jahre)

Sehr geehrte Eltern,

bitte füllen Sie den Fragebogen sorgfältig und weitestgehend vollständig aus. Er dient dazu, mir vor Beginn der Behandlung ein Bild über den Gesundheitszustand Ihres Kindes zu machen. Sollten Sie Fragen nicht beantworten können, kennzeichnen Sie diese mit einem »?«.

Alternativ steht Ihnen der Anamnesebogen auch als Download zur Verfügung. Datei herunterladen, ausdrucken, ausfüllen (danach evtl. einscannen) und mir per Mail oder Post zusenden.

Persönliche Daten Erziehungsberechtigter und Kind

Name, Vorname(Pflichtfeld)

PLZ und Ort(Pflichtfeld)

Straße und Hausnummer(Pflichtfeld)

Festnetznummer(Pflichtfeld)

Mobilnummer

(optional)

E-Mail-Adresse(Pflichtfeld)

Name, Vorname des Kindes(Pflichtfeld)

Gewicht und Größe des Kindes(Pflichtfeld)

Kind(Pflichtfeld)

Schule

Kindergarten

Mädchen

Junge

Geburtsdatum des Kindes(Pflichtfeld)

Versicherung(Pflichtfeld)

Aus welchem Grund kommen Sie in meine Praxis? (Kurze Erläuterung)(Pflichtfeld)

Akute/chronische Beschwerden:

Was?

Wo genau?

Welche Beschwerden, Intensität?

Seit wann? Auslöser?

Verbesserung durch?

Verschlechterung durch?

Welche Behandlungen wurden bereits durchgeführt? (Arzt, Heilpraktiker etc.)

Welche Medikamente / Nahrungsergänzungsmittel werden zur Zeit eingenommen?

Wichtig! Name der Medikamente und Einnahmeempfehlungen! Medikamente nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt absetzen!

Verifizierung vor dem Senden

Ja, ich willige ein, dass meine Daten NUR zur Verarbeitung des Anamnesebogens verwendet werden.(Pflichtfeld)

Einwilligung

Bitte wiederholen Sie die Zeichen der angezeigten Vorgabe.(Pflichtfeld)

Dieses Feld sollte nicht ausgefüllt werden

Vielen Dank für Ihre Mithilfe!

Ich habe so die Möglichkeit herauszufinden, welche Therapie oder welche Kombinationen bei Ihrem Kind in Frage kommen. Ich behandle im Sinne der Naturheilkunde – den ganzen Körper betrachtend. Eine ausführliche weitere Anamnese in einem gemeinsamen Gespräch ist unerlässlich. Bitte bringen Sie bereits erhobene Labor- oder Arztbefunde mit. Das erleichtert die Befunderhebung und eine körperliche Untersuchung.

Mit dem Absenden des Anamnesebogens bestätige ich die Richtigkeit der Angaben.

Anamnesebogen Kinder (bis 12 Jahre)

Persönliche Daten Erziehungsberechtigter und Kind

Akute/chronische Beschwerden:

Schwangerschaft und Geburt

Ab 1. Lebensjahr

Verifizierung vor dem Senden