Anamnesebogen Erwachsene

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

bitte füllen Sie den Fragebogen sorgfältig und weitestgehend vollständig aus. Er dient dazu, mir vor Beginn der Behandlung ein Bild über Ihren Gesundheitszustand zu machen. Sollten Sie Fragen nicht beantworten können, kennzeichnen Sie diese mit einem »?«.

Alternativ steht Ihnen der Anamnesebogen auch als Download zur Verfügung. Datei herunterladen, ausdrucken, ausfüllen (danach evtl. einscannen) und mir per Mail oder Post zusenden.

Persönliche Daten

Name, Vorname(Pflichtfeld)

PLZ und Ort(Pflichtfeld)

Straße und Hausnummer(Pflichtfeld)

Festnetznummer(Pflichtfeld)

Mobilnummer

(optional)

E-Mail-Adresse(Pflichtfeld)

Geburtsdatum(Pflichtfeld)

Familienstand

(optional)

Körpergröße(Pflichtfeld)

Körpergewicht(Pflichtfeld)

Beruf

(optional)

Versicherung(Pflichtfeld)

Aus welchem Grund kommen Sie in meine Praxis? (Kurze Erläuterung)(Pflichtfeld)

Akute/chronische Beschwerden:

Was?

Wo genau?

Welche Beschwerden, Intensität?

Seit wann? Auslöser?

Verbesserung durch?

Verschlechterung durch?

Welche Behandlungen wurden bereits durchgeführt? (Arzt, Heilpraktiker etc.)

Welche Medikamente / Nahrungsergänzungsmittel werden zur Zeit eingenommen?

Wichtig! Name der Medikamente und Einnahmeempfehlungen! Medikamente nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt absetzen!

Welche Erkrankungen traten oder treten gehäuft in der Familie auf? (Großeltern, Eltern, Geschwister) z. B.: Diabetes, Herz-Kreislauferkrankungen etc.

Erkrankungen

Bitte kreuzen Sie zutreffendes an.

Sonstiges

Durchgemachte Kinderkrankheiten

Allergien bitte alles angeben: gegen was? / seit wann? / heftige Reaktionen? / Haut? Asthma? etc.

Impfungen (Bitte Impfpass mitbringen)

Impfreaktionen ...

Angeborene Erkrankungen

Häufig wiederkehrende Erkrankungen / Operationen: Welche? Wann?

Verifizierung vor dem Senden

Ja, ich willige ein, dass meine Daten NUR zur Verarbeitung des Anamnesebogens verwendet werden.(Pflichtfeld)

Einwilligung

Bitte wiederholen Sie die Zeichen der angezeigten Vorgabe.(Pflichtfeld)

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Vielen Dank für Ihre Mithilfe!

Ich behandle im Sinne der Naturheilkunde – den ganzen Körper betrachtend. Eine ausführliche weitere Anamnese in einem gemeinsamen Gespräch ist unerlässlich. Bitte bringen Sie bereits erhobene Labor- oder Arztbefunde mit. Das erleichtert die Befunderhebung und körperliche Untersuchung.

Mit dem Absenden des Anamnesebogens bestätige ich die Richtigkeit der Angaben.

Anamnesebogen Erwachsene

Persönliche Daten

Akute/chronische Beschwerden:

Erkrankungen

Symptome

Verifizierung vor dem Senden